引用本文： 傅麒宁, 吴洲鹏, 孙文彦, 朱越锋, 何佩仪, 齐立行, 成芳, 赵纪春, 赵渝, 国际血管联盟中国分会, 中国老年医学学会周围血管疾病管理分会. 《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(4): 412-418. doi: 10.7507/1007-9424.202001030 复制
SUIZHEJINGMAISHUYEDAOGUAN，RUJINGWAIZHOUZHIRUZHONGXINJINGMAIDAOGUAN（peripherally inserted central catheter，PICC）、SHUYEGANG、ZHONGZHANGDAOGUANDENGZAILINCHUANGSHIYONGDERIYIPUBIAN，DAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENG（catheter related thrombosis，CRT）ZUOWEIQICHANGJIANBINGFAZHENGRIYISHOUDAOLINCHUANGZHONGSHI。DANYOUYUMUQIANGUONEIXIANGDANGBUFENYILIAOJIGOUMEIYOUXUEGUANWAIKEZUOWEIZHICHENG，ZAIFASHENG CRT ZHIHOUQUEFACHUZHIJINGYAN，DAOZHILEHENDUOLINCHUANGWENTI。ERMUQIANGUOJIZHINANDUIGAIBUFENNEIRONGMIAOSHUJIANDAN，NEIRONGDANBO，HENDUOQINGKUANGXIAWUFAZHIDAOLINCHUANGYICIKAIZHANGONGZUO。ZAICIZHONGBEIJINGXIA，GUOJIXUEGUANLIANMENGZHONGGUOFENHUIHEZHONGGUOLAONIANYIXUEXUEHUIZHOUWEIXUEGUANJIBINGGUANLIFENHUILIANHEFAQIBIANZHILEDIYIBAN《SHUYEDAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENGZHONGGUOZHUANJIAGONGSHI》。JIYUGAIBANZHUANJIAGONGSHI，bbinXINTIYUYOUXUANDUILINCHUANGGONGZUOJINXINGYIXIASHIJIANTUIJIAN。YOUYUDAOGUANXIANGGUANLINGYUYANJIUXIANGDUIJIAOSHAO，GAOZHILIANGYANJIUXIQUE，ZAILINCHUANGSHIJIANTUIJIANZHONGbbinXINTIYUYOUXUANBUDUITUIJIANYIJIANJINXINGDENGJIHUAFEN。
1 预防方面的建议
1.1 人员培训
规范的置管操作，规范使用和维护导管，以及专业的护理团队是降低包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件[1]。bbin新体育优选建议开展静脉输液治疗相关培训，并对护士的静脉输液治疗理论知识和技术能力进行评价与认证，同时应组建专业的静脉通路管理（或静脉治疗或输液）团队[2-3]。
1.2 风险评估
CRT 的发生往往是多个危险因素叠加的结果。合理应用量表进行判断可能更有价值，但目前临床上并无公认的量表可以使用。需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况[3-4]。
1.2.1
YOUSHENJINGMAIXUESHUAN（deep venous thrombosis，DVT）BINGSHIHUOJIAZUSHI（DUIYUYOUBINGSHIDEHUANZHEYINGLEJIEQISHIYONGKANGNINGYAOWUDEQINGKUANGBINGZUOCHONGFENPINGGU，HAIXUZHUYIYAOWUYINQIDECHUXUEFENGXIAN）。
1.2.2
CUNZAIDAOZHIGAONINGZHUANGTAIDEMANXINGJIBING，BIRUEXINGZHONGLIU、SHENBINGZONGHEZHENG、MANXINGZUSAIXINGFEIBINGDENG。
1.2.3
GUKEDASHOUSHUDENGJINGMAIXUESHUANSHUANSAIZHENG（venous thromboembolism，VTE）GAOWEIFENGXIANSHOUSHUHUANZHE、FUHECHUANGSHANGHUANZHEJIWEIZHONGHUANZHE。
1.2.4
YIZHICUNZAININGXUEYICHANGJIYIN，RUNINGXUEYINZIⅤYICHANGHUONINGXUEMEIYUANJIYINTUBIAN。
1.2.5
HUAIYUNHUOZHEKOUFUBIYUNYAOZHE。
1.2.6
YOUDUOCIZHIRUZHONGXINJINGMAITONGLUZHUANGZHI（central venous access device，CVAD）DEBINGSHI，YOUQISHIKUNNANHUOZHESUNSHANGXINGZHIRUSHIZHE。
1.2.7
TONGSHICUNZAIQITAXUEGUANNEIZHIRUZHUANGZHI（BIRUQIBOQI）。
1.2.8
YIFASHENGQITADAOGUANXIANGGUANBINGFAZHENG，RU：DAOGUANXIANGGUANXINGGANRAN、DAOGUANDUANLIE、DAOGUANDUSAI、GAOYAZHUSHEZHIWAISHENDENG。
1.3 血管通路选择
在满足治疗需求的前提下，应选择外径最小、管腔数量最少且创伤最小的输液装置[5]。
1.4 置管血管选择
1.4.1
推荐在置管环节使用超声引导，除提高穿刺成功率、避免反复穿刺外，还可以对血管管径进行评估。血管应在自然状态下评估。应根据拟置管血管条件选择合适的导管型号，建议导管外径与置管静脉内径比值≤45%[6]。
1.4.2
与肘上穿刺部位相比，PICC 及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的 CRT 风险。恶性肿瘤患者经锁骨下和颈内静脉长期留置 CVAD 的血栓发生率没有差异[7]。经锁骨下静脉短期留置 CVAD 比经股静脉置管导致血栓的风险更低，但经颈静脉和经股静脉没有显著差异[7]。
1.4.3
ZAISIZHIZHIRU CVAD QIANHEDANGLINCHUANGYOUZHIZHENGSHI，YINGDUISHANGBEI（HUODATUI）ZHOUZHANGJINXINGCELIANGBINGJILU，YILIYUGUANCHAHEFASHENG DVT HOUDEBINGQINGPINGGUSUIFANG。CELIANGZHOUWOSHANG10 cm（HUOBINGUSHANGYUAN 15 cm）DEZHOUZHANG；PINGGUWEIZHIHEQITATEZHENG，RUAOXIANXINGHUOFEIAOXIANXINGSHUIZHONG。
1.4.4
DUIYUZAIZHIGUANQIANTIGEJIANCHAFAXIANHUANZHECUNZAISHUANGSHANGZHIBEIWEIBUDENG，DANCEZHITIZHONGZHANG，DANCEZHITI、JIANBU、XIONGBIJINGMAIXIANLUMINGXIAN，CEZHIZENGDUOSHI，JIANYIZAIZHIGUANQIANTONGGUOYINGXIANGXUEJIANCHAPINGGUHUANZHESUOGUXIAJINGMAI、WUMINGJINGMAIJISHANGQIANGJINGMAISHIFOUCUNZAIBINGBIAN，BINGJINSHENXUANZEZHIGUANWEIZHI。
1.4.5
KAOLVDAOLIUZHIDAOGUANKENENGDUIXUEGUANCHANSHENGDEYINGXIANG，JIANYISUOYOUMANXINGSHENZANGBINGHUANZHE（WULUNSHIFOUJINRUSHENBINGZHONGMOQI）ZAILIUZHIDAOGUANQIANYINGXIANGXIANGGUANZHUANYEYISHIZHENGXUNHUANZHEWEILAIXUEYETOUXIXUEGUANTONGLUGUIHUA，BINGZAICHONGFENDIQUANHENGLIBIHOUJUEDINGZHIGUANWEIZHIHEZHIGUANLEIXING。
1.5 导管尖端位置
1.5.1
所有 CVAD 的尖端都位于上腔静脉下三分之一或腔房交界处[8-9]。尖端位置异常的导管应当调整至该位置方可继续使用。
1.5.2
ZAITONGDENGTIAOJIANXIA，LILUNSHANGZHONGDENGZHANGDUDAOGUANJIANDUANWEIYUXUELIULIANGJIXUEGUANGUANQIANGGENGDADEWEIZHISHI，XUESHUANFENGXIANGENGDI。XUYAOGENGDUODEZHENGJUZONGHEPINGGUZHONGDENGZHANGDUDAOGUANJIANDUANZAIBUTONGLINCHUANGXUQIUQINGJINGXIADEZUIJIAGUANJIANWEIZHI。
1.6 预防性抗凝药物使用
既往大量随机对照试验均未证实药物在 CRT 预防中的临床价值，因此目前国际上大多数指南均不推荐以单纯预防 CRT 为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物[10-13]。目前对细分临床情境的研究是缺乏的。bbin新体育优选希望有更深入的研究，了解哪些人群更可能从预防性抗凝中获益。
需要强调的是，CRT 作为 VTE 的一种，其预防不应与患者整体 VTE 预防割裂，尤其考虑到下肢 DVT 可能比 CRT 产生更大的危害。因此对于某些血栓高危患者，尽管指南不推荐以预防 CRT 为目的而采用药物抗凝，但仍有必要针对 VTE 风险采取相应的预防措施，包括在 VTE 风险较高而出血风险较低时使用药物预防。可以使用一些成熟的 VTE 风险评估量表进行评估，例如对于恶性肿瘤化疗患者使用改良 Khorana 评分（表1）。
表1
改良 Khorana 评分
1.7 物理预防措施
在情况允许的条件下，鼓励使用非药物的措施来预防血栓，包括置入导管的肢体进行早期活动、日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼（如在病情允许情况下反复的松、握拳动作）和补充足够的水分[5]。
ZAIZUIHOU，bbinXINTIYUYOUXUANYEXIWANGLINCHUANGGONGZUORENYUANCHONGFENRENSHIDAO，XUESHUANXINGCHENGBENSHENYESHIJITIDUIZHIRUXUEGUANNEIYIWU（DAOGUAN）DEYIZHONGFANYING，QIDAITONGGUOMOUZHONGCUOSHISHIXUESHUANWANQUANBUFASHENG，JIBUXIANSHIYEWUBIYAO。XIWANGLINCHUANGGONGZUOZHEZAIGENGCHONGFENRENSHI CRT DEJICHUSHANG，DUIYUYUFANGXUESHUANYOUGENGLIXINGHEKEGUANDESIKAO。
2 诊断方面的建议
2.1 CRT 分类
WEILEBIMIANGUODUZHENDUANDAILAIDEGUODUZHILIAO，BIANYULINCHUANGSHIJIYINGYONG，YIHUANZHEDELINCHUANGBIAOXIANZUOWEIZHUYAODEFENLEIBIAOZHUN，JIANG CRT FENWEIYIXIA 4 LEI。
2.1.1
DVT：ZHIGUANCEZHITI、JINGBU、JIANBU、XIONGBUHE（HUO）YANMIANBUYOUSHUIZHONGZHENGZHUANGHUOTIZHENG，CHAOSHENGTISHI DVT，BANHUOBUBANQIANJINGMAI、TOUBEIJINGMAI（YECHENGWUMINGJINGMAI）JISHANG/XIAQIANGJINGMAIXUESHUANXINGCHENG，BANHUOBUBANSHOULEIBUWEITENGTONG、PIWENSHENGGAO、QIANBIAOJINGMAIXIANLU、JINGBUHUOZHITIYUNDONGZHANGAI、ZHITIHONGBANHUOMAMUGANDENGBIAOXIAN。
2.1.2
XUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN：YANZHIGUANXUEGUANZOUXINGFANGXIANGQUYUCHUXIANDEPIFUHONGZHONGTENGTONG，BANHUOBUBANPIWENSHENGGAO，CHATIKECHUJITIAOSUOZHUANGYINGJIE，HE（HUO）CHAOSHENGTISHIDUIYINGXUEGUANXUESHUANXINGCHENG。
2.1.3
WUZHENGZHUANGXUESHUAN：DANCHUNYINGXIANGXUEFAXIANXUESHUAN，DANHUANZHEWURENHEZHUSUZHENGZHUANGJIKEGUANTIZHENG。
2.1.4
XUESHUANXINGDAOGUANSHIGONG：YOUYUXIANWEIDANBAIQIAO、DAOGUANNEIXUESHUANXINGCHENGHUODAOGUANJIANDUANXUESHUANXINGCHENGDAOZHIDEJINGDAOGUANSHUYEBUCHANGHUOWANQUANDUSAI。
FUZHUJIANCHASHIZHENDUANDEZHONGYAOCANKAOYIJU，DANFUZHUJIANCHAYINGJIEHEHUANZHEDEZHENGZHUANGJINXINGZONGHEPANDUAN，FANDUIDANCHUNGENJUFUZHUJIANCHAJIEGUOERJINXINGDEZHENLIAO。
2.2 影像检查的建议
2.2.1
多普勒超声检查为首要检查方法[14]。但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有患者进行 CRT 的筛查[15]。
2.2.2
超声对无名静脉、腔静脉等部位的血栓观察往往不够确切，宜结合数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）或者 CT、MRI 以进一步明确诊断。CT 或 MRI 可以观察静脉通畅情况及血栓形成范围，明确对腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉和无名静脉血栓形成的诊断，同时还可发现并存的血管外压迫因素，如肿瘤、胸廓出口压迫等，对DVT 的确诊和病情的全面了解提供更多信息[16]。
2.2.3
对于以下情况，bbin新体育优选建议进一步行胸部增强 CT 等影像学检查明确病因，以辅助后续诊疗决策：① 非导管正常路径范围内的血栓，如 PICC 置管患者出现颈内静脉血栓，需通过影像学检查明确是否有导管异位，或其他病变导致血栓形成；② 血栓范围较广，例如累及锁骨下静脉近心端，需准确评估血栓范围，并明确是否由原发或继发上腔静脉狭窄所导致[17]；③ 患者症状及体征与超声检查结果不相符，需要进一步检查明确。
2.2.4
BUJIANYIDUIZHENDUANWEI CRT DEHUANZHE，WUCHABIEDIJINXINGXIONGBUZENGQIANG CT JIFEIDONGMAISANWEIZHONGJIAN（CTPA）YONGYIMINGQUESHIFOUHEBINGFEISHUANSAI。
2.2.5
CHUNIHOUXUCAIYONGQIANGNEICHULISHOUDUANCHULI，BUJIANYI CHANGGUIDUIHUANZHEXINGJINGMAIZAOYINGJIANCHA。
2.3 血液学检查的建议
2.3.1
D 二聚体是纤维蛋白原降解产物中的一种，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但 D 二聚体对 CRT 的诊断价值有限[10, 18]，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据[18]。
2.3.2
对于 CRT，由于其早期血栓量较少，D 二聚体阴性不具排除意义[18]。D 二聚体的影响因素众多，近期手术、感染、恶性肿瘤、妊娠等因素均可能导致其升高，且有研究表明高龄患者 D 二聚体的正常值范围需相应上调[19]，因而其阳性不具有诊断意义。
2.3.3
对于已诊断导管相关 DVT 的患者，建议检测 D 二聚体并随访其变化，用以辅助对病情发展的评估[20]。但由于临床证据的缺失，不对 D 二聚体在其他类型 CRT 中的价值和意义进行建议。
2.3.4
XUECHANGGUIJININGXUEGONGNENGDEJIANCHADUIYUJIBINGDEZHENDUANJIAZHIKENENGYOUXIAN，DANZAIPINGGUCHUXUEFENGXIAN、JIANCEZHILIAOXIAOGUODENGFANGMIANYOUZHEZHONGYAOYIYI。
2.3.5
JIANYIDUIYUZHENDUAN CRT BINGNIJINXINGKANGNING、RONGSHUANZHILIAODEHUANZHE，YINGJIANCHABINGSUIFANGXUECHANGGUIJININGXUEGONGNENG，YIPINGGUZHILIAODEANQUANXING，BINGWEIBUFENYAOWUXIAOGUOPINGGUTIGONGYIJU。DUIYUFEIZHUYUANHUANZHE，HUSHIYINGZHIDINGXIANGYINGDESUIFANGJIHUA，BINGJIANDUQISHISHI。
2.3.6
DUIYUHUALIAOHUANZHE，XUJINGTIHUALIAOXIANGGUANDEXUEXIAOBANJIANSHAO；DUIYUSHIYONGGANSULEIZHIPINDEHUANZHE，SUIFANGYEYOUZHUYUFAXIANGANSUXIANGGUANDEXUEXIAOBANJIANSHAO。DUIYUKOUFUHUAFALINDEHUANZHE，HULIRENYUANBIXUXIANGHUANZHEHE（HUO）QIZHANGQIZHAOHUZHEXUANCHUANJIANCENINGXUEMEIYUANSHI JIANGUOJIBIAOZHUNHUABIZHI（international normalized ratio，INR）DEZHONGYAOYIYI，BINGWEIHUANZHEZHIDINGXIANGGUANDESUIFANGJIHUA。
3 导管拔除与否的选择与时机的建议
3.1 导管拔除与否的选择原则
3.1.1
目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管[5, 11, 13]。
3.1.2
考虑到 CRT 与导管的密切关系，拔除导管最有利于血栓的完全溶解。但如若患者治疗仍然需要使用导管，拔除导管后另选部位新置入的导管会有高达 86% 的风险出现新发部位的 CRT[21]，因此对仍有使用导管需要的患者，拔除导管毫无意义。
3.1.3
如果患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗[5, 11, 22]。
3.2 拔管指征
目前公认的拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染[5, 23]。
3.2.1
导管相关血流性感染和 CRT 有着复杂的关系，它们可能同时发生，也可以互为因果。感染可能启动血栓形成机制，而已形成的血栓或纤维蛋白鞘又为微生物黏附提供了良好的平台和庇护所。因此对 CRT 患者，若有症状提示，应注意排除有无导管相关血流性感染[24]。
3.2.2
DANGHUANZHEHEBINGKANGNINGJINJI，HUOZAIGUIFANKANGNINGZHILIAOXIAZHENGZHUANGRENGCHIXUJINZHANYEXUYAOKAOLVBAGUAN。DANZAILINCHUANGSHIJIGONGZUOZHONG，ZHEIXIEQINGKUANGXIASHIFOUBAGUAN，HAIXUYAOPINGGUHUANZHEDEZHILIAODUIDAOGUANSHIYONGDEYILAICHENGDU，YIJIZHONGXINJIANLIJINGMAITONGLUDEKEXINGXING。DUIYUZANSHIXINGDEKANGNINGJINJI（LIRUHUALIAODAOZHIDEYIGUOXINGXUEXIAOBANJIANGDI），KEYICAIYONGGUANCHADEFANGSHICHULI，DAIKANGNINGJINJIXIAOSHIHOUZAIXINGKANGNING。ERDUIYUDAOGUANGAODUYILAIQIEJIANLIXINJINGMAITONGLUKUNNANDEHUANZHE，XUYAOQUANHENGBAOLIUDAOGUANDEJIAZHIHEXUESHUANDAILAIDEQITAQIANZAIFENGXIAN，ZAIMIQIEGUANCHASUIFANGDEQINGKUANGXIABAOLIUDAOGUANSHIKEYIKAOLVDE。
3.2.3
XUESHUANXINGCHENGDEFANWEIYUZHIRUDAOGUANHOUJUBUXUELIUDONGLIXUEDEGAIBIANMIQIEXIANGGUAN，SHIDE CRT JUYOUYIDINGCHENGDUDEZIXIANXING，DUIYUBAOLIUDAOGUANZHIHOUXUESHUANFANWEIJINYIBUJINZHANDEDANYOU，DUOSHUQINGKUANGXIASHIBUBIYAODE。
3.3 拔管时机
在拔管的时机选择上，多认为在接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定，从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险[23]。尽管缺乏临床证据支持这一观点，bbin新体育优选建议在导管相关的 DVT 急性期抗凝治疗 2 周后再考虑拔除导管，则更为安全。
4 不同临床表现分类 CRT 的护理流程建议
DIYIBAN《SHUYEDAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENGZHONGGUOZHUANJIAGONGSHI》ZHONGYIJINGJIAOWEIXIANGXIDIXUSHULEBUTONGLINCHUANGFENLEIDAOGUANXUESHUANDECHULIYUANZE、KANGNINGZHILIAOYAOWUXUANZE、LIAOCHENGDENGNEIRONG，BENWENBUZAIZHUISHU。JIYUZHUANJIAGONGSHI，bbinXINTIYUYOUXUANDUIHULILIUCHENGJICHUYIXIAJIANYI。
4.1 DVT
4.1.1
应对所有置入血管通路装置（静脉输液导管）的患者和（或）长期照护者常规宣教 DVT 的症状和体征，包括置管侧肢体、颈部、肩部、胸部和（或）颜面部肿胀，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍等表现，并告知在出现上述表现时应进行报告[5]。
4.1.2
HULIRENYUANZAISHIYONGDAOGUANQIANHUOZAISHIYONGJIANXIEQIDEWEIHUSHI，YINGTONGGUOBINGSHIXUNWENHECHATIMINGQUEHUANZHESHIFOUCHUXIAN DVT DEZHENGZHUANGHETIZHENG。
4.1.3
DANGHUANZHECHUXIANYISI DVT DEZHENGZHUANGHETIZHENGSHI，YINGANPAIHUANZHEXINGCHAOSHENGJIANCHAYIQUEZHEN。RUOCHAOSHENGBAOGAOYINXING，YINGQINGHUIZHENHUOANPAIQITAJIANCHA，MINGQUECHAOSHENGWEISHEJIBUWEISHIFOUCUNZAIBINGBIAN。
4.1.4
HUANZHEJINGCHAOSHENGJIQITAYINGXIANGXUEJIANCHAZHENDUANDAOGUANXIANGGUANXING DVT HOU，YINGDUIHUANZHEJINXINGXUECHANGGUIHENINGXUEGONGNENGJIANCHA，LEJIEHUANZHEYIZAISHIYONGDEKANGXUEXIAOBANYAOWUJIKANGNINGYAOWUQINGKUANG，CELIANGBEIWEI，JIANCHADAOGUANDETONGCHANGXING，PINGGUDAOGUANSHIFOUYOUYIWEIHUOYIWEI，SHIFOUHEBINGGANRAN，PINGGUHUANZHEHOUXUJINGMAIZHILIAODUIDAOGUANDEYILAIXING，BINGQINGXIANGYINGKESHIHUIZHEN。
4.1.5
若导管通畅性良好且尖端位置无异常，可以继续使用[10-11]。
4.1.6
对于上肢血管通路装置继发的 DVT，通常不需要绝对制动；对于下肢血管通路装置继发的 DVT，建议在急性期制动，观察患者有无咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞症状和体征[11]。
4.1.7
JIANYIHUANZHETAIGAOHUANZHI；RUOHUANZHETONGSHIHEBINGXUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN，CANKAOXUESHUANXINGQIANJINGMAIYANJINXINGCHULI。
4.1.8
ZUNYIZHUJIYUKANGNINGZHILIAO，BINGZAIZHILIAOQIJIANGUANCHAHUANZHEYOUWUCHUXUEZHENGZHUANGHETIZHENG；GENJUSHIYONGDEBUTONGYAOWUYAOQIU，DINGQIJIANCEHUANZHESHIYANSHIXIANGGUANZHIBIAO；GUANCHAYOUWUFEISHUANSAIZHENGZHUANGHETIZHENG；KOUFUHUAFALINHUANZHEBIXUZUOHAOHUANZHEJIAOYU，DINGQIJIANCE INR；DINGQIGUANCHABINGCELIANGXUESHUANCESHANGZHIDEBEIWEIJIQITAZHENGZHUANGBIANHUA，BINGJINXINGJILU。
4.1.9
HUSHIYINGCANYUDAO DVT XINGCHENGHOUZHILIAOJIHUADEZHIDINGGUOCHENG，BINGYINGXIANGHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHESHUOMINGZHANGQIDEZHILIAOJIHUA，BINGSHEDINGSUIFANGJIHUA。
4.1.10
BUJIANYIZAIXUESHUANJIXINGQIDECHUSHIJIEDUANBAGUAN，CHUFEIYOULIJIBACHUDAOGUANDEQITAYUANYIN，LIRUHEBINGDAOGUANXIANGGUANDEXUELIUXINGGANRANHUOBUKEFUWEIDEDAOGUANJIANDUANYIWEI；MANXINGQIBACHUDAOGUANHOUYINGZAICICHAOSHENGJIANCHAPINGGUXUEGUANTONGCHANGXINGDEHUIFUZHUANGKUANG，BINGQINGXIANGGUANKESHIZHIDAOHOUXUZHILIAO。
4.1.11
WEIHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHETIGONGCHONGFENDEJIBINGXIANGGUANXINXI，BINGJIYUXINLIZHICHI。
4.2 血栓性浅静脉炎
4.2.1
XUESHUANXINGJINGMAIYANXIZHIJINGMAIXUEGUANNEIJIXINGFEIHUANONGXINGYANZHENGTONGSHIBANYOUXUESHUANXINGCHENG。LINCHUANGYIBANJIANGFASHENGZAIQIANJINGMAIDEXUESHUANXINGJINGMAIYANCHENGWEIXUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN。ZHIRUDAOGUANDEHUANZHEZAIZHIGUANJINGMAIQUYUCHUXIANTENGTONG、PIFUSAOYANGHUOHONGBANDENGZHENGZHUANG，BANHUOBUBANCHUTONGXINGTIAOSUOZHUANGJIEJIESHI，YINGYUYICHAOSHENGJIANCHAMINGQUEZHENDUAN，BINGJINXINGQITAXIANGYINGJIANCHACHUWAIHEBINGGANRAN。
4.2.2
患者经超声及其他影像学检查明确有置管静脉的血栓形成，且血栓仅局限在置管浅静脉，未累及腋静脉及其近心端，则诊断为血栓性浅静脉炎。应对患者进行血常规和凝血检查，了解患者已在使用的抗血小板及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对装置的依赖性，并请相关科室会诊[5]。
4.2.3
RUODAOGUANTONGCHANGXINGLIANGHAOQIEJIANDUANWEIZHIWUYICHANG，KEYIJIXUSHIYONG。
4.2.4
护理人员应根据情况，从下列的措施中选择部分联合使用，以帮助患者缓解症状，这些措施包括：抬高患肢，50% 硫酸镁湿热敷，多磺酸黏多糖乳膏外涂，非甾体类抗炎药口服或外涂，地奥司明口服，各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料和软聚硅酮保湿敷料外贴，传统医学治疗[25-26]。
4.2.5
ZUNYIZHUJIYUKANGNINGZHILIAO，BINGZAIZHILIAOQIJIANGUANCHAHUANZHEYOUWUCHUXUEZHENGZHUANGHETIZHENG；GENJUSHIYONGDEBUTONGYAOWUDEYAOQIU，DINGQIJIANCEHUANZHEDESHIYANSHIXIANGGUANZHIBIAO；DINGQIGUANCHABINGCELIANGHUANCESHANGZHIZHENGZHUANGGAIBIANQINGKUANG，BINGJINXINGJILU。
4.2.6
建议在治疗早期或症状持续不缓解时复查超声，对于超声复查血栓范围有进展者应请相关科室会诊以评估是否需调整治疗方案[25, 27]。
4.2.7
指导患者适当加强置管侧肢体的功能锻炼，可有效减少其他并发症的发生[28]。但应向患者宣教不要进行过于剧烈的活动及按摩。
4.2.8
WEIHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHETIGONGCHONGFENDEJIBINGXIANGGUANXINXI，BINGJIYUXINLIZHICHI。
4.3 无症状血栓
4.3.1
在目前缺乏明确临床证据支持情况下，不建议对无症状患者使用超声或其他影像学检查进行血栓的筛查[15]。
4.3.2
DUIYUCHAOSHENGHUOQITAYINGXIANGXUEJIANCHAYIWAIFAXIANDEXUESHUAN，YINGDUIHUANZHEJINXINGXIANGXIDEBINGSHIXUNWENHETIGEJIANCHA，RUOWEICHUXIANFUHEQITALEIBIEDELINCHUANGBIAOXIAN，ZEGUIYUWUZHENGZHUANGXUESHUAN。
4.3.3
ZAIMUQIANQUEFAMINGQUELINCHUANGZHENGJUZHICHIXIA，BUJIANYIDUIWUZHENGZHUANGXUESHUANDEHUANZHECAIQUBAOKUOKANGNINGZAINEIDEJIJIZHILIAOCUOSHI，HUOZHEBAOKUOBACHUDAOGUANZAINEIDEXIAOJICHULICUOSHI。
4.3.4
HUYUZHENDUIWUZHENGZHUANGXUESHUANJINXINGKEXUEDELINCHUANGSUIFANG，BINGKAIZHANXIANGGUANYANJIULEJIEQIYUHOU。
4.4 血栓性导管失功
导管失功定义为通过血管通路装置进行输注和抽血的能力丧失，是导致非计划性导管拔除的重要原因。引起导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘/纤维蛋白尾引起的血栓性失功和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性失功[29]。鉴于实际在导管失功时多数情况难以区分血栓性和非血栓性，故本部分给予的建议并不仅针对血栓性导管失功。
4.4.1
护士在使用导管、遵医嘱给药之前，应了解药物的性质、给药方法等。当同时输注两种或两种以上药物时，应核查药物是否存在不相容性；如果不确定相容性，应咨询药剂师。如果药物/溶液相互接触，应检查发生沉淀的风险。这些药物包括碱性药，如苯妥英钠、地西泮、更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄青霉素、亚胺培南和肝素；酸性药物，如万古霉素和肠胃外营养液；头孢曲松钠与葡萄糖酸钙；钙和磷酸盐含量增高的肠外营养液内的矿物质沉淀[30-32]。在给予三合一肠外营养溶液时，需警惕脂肪乳剂残留带来的导管堵塞风险[31]。
4.4.2
YINGANZHAOBUTONGXUEGUANTONGLUZHUANGZHIDESHIYONGYAOQIU，JINXINGZHENGQUEDECHONGGUAN/FENGGUANCAOZUO。MEICISHUYEQIANYONG 0.9% LVHUANARONGYECHONGFENDICHONGXIGUANLU，HUOGENGHUANSHUYEQI。DANGSHIYONGSHUANGQIANGHUOSANQIANGDAOGUANCHONGFENGSHIYINGDANSHOUTONGSHICAOZUO，SHISHUANGQIANGHUOSANQIANGDAOGUANDEJIANDUANKOUYALIXIANGDENG，BIMIANCHONGQIZHONGDEYIGEGUANQIANGSHIXUEYEJINRULINGYIGEGUANQIANG，DAOZHIGAIGUANQIANGDUGUANDEFASHENG。JIYUWUZHENJIETOU（JIFUYA、ZHENGYAJIHENGYA）DELEIXING，YINGYONGZHENGQUEDESHUNXUJINXINGDAOGUANJIABIHEFENLIZHUSHEQI，YIJIANSHAOXUEYEHUILIUDAODAOGUANQIANGNEIDEXUELIANG。
4.4.3
ZHONGSHIZAISHUZHUXUEYEZHIPINHUOJINGDAOGUANCHOUQUXUEYEBIAOBENHOUCHONGGUANCAOZUOBUDANGDAOZHIDEDAOGUANDUSAIFENGXIAN。
4.4.4
识别导管失功的表现，包括：无法抽回血或血液回流缓慢；输液速度变缓慢；推注有明显阻力或无法输液；电子静脉输液泵频繁堵管报警；在输液部位发生内渗/外渗或肿胀/渗漏[31, 33]。
4.4.5
DUIYUYISIDAOGUANSHIGONGDEHUANZHE，YINGYONG 0.9% LVHUANARONGYEJINXINGPINGGU，CHONGXIMEIGEGUANQIANGBINGCHANGSHICONGMEIGEDAOGUANQIANGCHOUXIHUIXUE，QUEDINGCHONGXIHECHOUXIDERONGYICHENGDU，CONGERQUEDINGDAOGUANBISAIDELEIXING（JIBUFENBISAIHUOWANQUANBISAI）。
4.4.6
如果抽吸没有血液回流，可以轻轻地注入少量生理盐水。如果抽吸没有血液回流但冲管通畅，可以考虑使用 1 mL 或 3 mL 注射器回抽吸出血液。型号较小的注射器在抽血时施加负压可能增加成功概率。但使用 1 mL 或 3 mL 注射器冲洗会产生高压，所以不能应用于常规冲封管[34]。
4.4.7
评估可能造成导管堵塞的原因[5, 34]：① 检查是否存在外部机械原因，诸如导管部位缝合过紧、导管扭曲/夹紧、过滤器或无菌接头堵塞等。② 根据药物或溶液的类型、观察导管或输液装置中是否有肉眼可见的沉淀物、既往输液速度和冲洗频率，判断是否与药物沉积有关。③ 根据导管或附加装置中肉眼可见的血液、是否近期使用导管抽血等，判断是否出现血栓性堵塞。④ 必要时应通过影像学检查、DSA 造影评估是否有夹闭综合征或 CVAD 异位，DSA 造影对于导管尖端血栓和纤维蛋白鞘有着重要的诊断意义[35]。
4.4.8
对于出现堵塞的导管，需及时采取措施处理；不可因为一个内腔通畅，就对堵塞的另一管腔不予处理[5]。
4.4.9
对于血栓性导管失功，或无法确定原因的导管失功，可以先按血栓性导管失功的方式处理进行溶栓。通过及时给予血栓溶解药物，恢复静脉通路装置的通畅性[34]。
4.4.10
SHIYONGDANGEZHUSHEQIHUOSANTONGXUANSAIFAJIANGXUESHUANRONGJIEJIZHURUDAOBISAIDEQIANGNEI。ZHUSHEQIRONGJIBUYINGXIAOYU 10 mL。RUGUOKENENG，YINGZANSHITINGZHISUOYOUSHUZHU（TEBIESHIRUGUOZHILIAOKEYIDEXIANWEIDANBAIQIAO），SHIRONGSHUANJIZUIDACHENGDUHEDAOGUANNEIWAIBIAOMIANDEXUESHUAN/XIANWEIDANBAIJIECHU，YIBIANJINXINGZUIJIARONGSHUAN。RANGRONGSHUANJITINGLIU 30～120 min，YEKEGENJUQINGKUANGJIANGTINGLIUSHIJIANYANZHANGZHI 24～72 h。
4.4.11
对于部分和完全闭塞的导管，可使用负压方法。实现负压有两种技术，但均应首先要确保含有血栓溶解剂的注射器保持在直立或排尽空气，以防止空气进入导管，引起空气栓塞。① 单注射器技术：使用单个 10 mL 注射器，直接连接到闭塞的 CVAD 管腔（图1a）。将注射器直立，空气上升到注射器上部，抽吸的血栓溶解剂保留在注射器底部，通过真空作用，使血栓溶解剂被“吸入”到导管腔内。可以缓慢多次地抽拉针栓，停留一定时间后，回抽出管腔内的溶栓剂，如仍无回血，重复上述步骤，直到可回抽回血。② 三通接头连接旋转技术：将三通接头一端连接到封闭的 CVAD 管腔，另外两个端口连接空的无菌 10 mL 以上注射器和 10 mL 带有溶栓剂的注射器（图1b）。将空注射器的针栓拉回以产生真空，然后将三通旋塞阀旋转关闭空注射器与导管的连接，打开溶栓注射器，使之与导管相通，通过负压作用使药物被“吸”入导管。保留药物一段时间再回抽，如仍无回血，重复上述步骤，直到可回抽回血。
图1
示实现负压的两种技术
a：SHIYONGDANGE 10 mL ZHUSHERONGSHUANJIZHIJIEDIZHURONGSHUANJI，QUEBAOHANYOURONGSHUANJIDEZHUSHEQIBAOCHIZHILIWEIZHI，YIFANGZHIKONGQIJINRUDAOGUANHEXUEGUAN；b：LIANJIEDAOFENGBIDE CVAD GUANQIANGDESANTONGXUANSAI，LINGWAILIANGGEDUANKOULIANJIEKONGDEWUJUN 10 mL YISHANGZHUSHEQIHE 10 mL DAIYOURONGSHUANJIDEZHUSHEQI
4.4.12
DANGTUIZHURONGSHUANHUOQINGCHUJI（RU 70% YICHUNDENGCHULIYAOWUXINGDUGUANDERONGJI）SHI，QIEWUDUIDUSAIDEZHONGXINXUEGUANTONGLUZHUANGZHIYONGLIGUOMENG，YIBIMIANZAOCHENGDUIDAOGUANDESUNSHANG。YINGCAIYONGFUYAJISHUJIANGDIDAOGUANSUNHUAIDEFENGXIAN，BINGXIAOCHUQIANGNEICANLIUYETI，SHIDEQINGCHUJINENGYOUGENGDUOJIHUICHONGFENJIECHUDUSAIWUZHI。
4.4.13
DAOGUANFUTONGHOU、CHONGXIGUANQIANGQIANYINGCHOUXIDAOGUANQIANGNEIRONGJIEWUBINGDIUQI。
4.4.14
RUGUOSHIYONGYAOWUSHOUDUANBUNENGHUIFUDAOGUANTONGCHANG，KEKAOLVQITACUOSHI，RUZHUANZHENDAOXUEGUANWAIKEHUOJIERUFANGSHEKEDENGJUYOUQIANGNEICAOZUOJISHUDEKESHI，JINXINGJINYIBUCHULI。
4.4.15
对于无法恢复功能的失功导管，应尽早拔除[5]。
ZHONGYAOSHENGMING
LIYICHONGTUSHENGMING：BENWENQUANTIZUOZHEYUEDUBINGLIJIELE《ZHONGGUOPUWAIJICHUYULINCHUANGZAZHI》DEZHENGCESHENGMING，bbinXINTIYUYOUXUANMEIYOUXIANGHUJINGZHENGDELIYI。
ZUOZHEGONGXIANSHENGMING：FUQINING、WUZHOUPENG、SUNWENYAN、ZHUYUEFENG、HEPEIYI、QILIXINGHECHENGFANGZHUANXIEWENZHANGBINGCANYUTAOLUN；ZHAOJICHUNHEZHAOYUZHIDAOXIUGAI。
SUIZHEJINGMAISHUYEDAOGUAN，RUJINGWAIZHOUZHIRUZHONGXINJINGMAIDAOGUAN（peripherally inserted central catheter，PICC）、SHUYEGANG、ZHONGZHANGDAOGUANDENGZAILINCHUANGSHIYONGDERIYIPUBIAN，DAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENG（catheter related thrombosis，CRT）ZUOWEIQICHANGJIANBINGFAZHENGRIYISHOUDAOLINCHUANGZHONGSHI。DANYOUYUMUQIANGUONEIXIANGDANGBUFENYILIAOJIGOUMEIYOUXUEGUANWAIKEZUOWEIZHICHENG，ZAIFASHENG CRT ZHIHOUQUEFACHUZHIJINGYAN，DAOZHILEHENDUOLINCHUANGWENTI。ERMUQIANGUOJIZHINANDUIGAIBUFENNEIRONGMIAOSHUJIANDAN，NEIRONGDANBO，HENDUOQINGKUANGXIAWUFAZHIDAOLINCHUANGYICIKAIZHANGONGZUO。ZAICIZHONGBEIJINGXIA，GUOJIXUEGUANLIANMENGZHONGGUOFENHUIHEZHONGGUOLAONIANYIXUEXUEHUIZHOUWEIXUEGUANJIBINGGUANLIFENHUILIANHEFAQIBIANZHILEDIYIBAN《SHUYEDAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENGZHONGGUOZHUANJIAGONGSHI》。JIYUGAIBANZHUANJIAGONGSHI，bbinXINTIYUYOUXUANDUILINCHUANGGONGZUOJINXINGYIXIASHIJIANTUIJIAN。YOUYUDAOGUANXIANGGUANLINGYUYANJIUXIANGDUIJIAOSHAO，GAOZHILIANGYANJIUXIQUE，ZAILINCHUANGSHIJIANTUIJIANZHONGbbinXINTIYUYOUXUANBUDUITUIJIANYIJIANJINXINGDENGJIHUAFEN。
1 预防方面的建议
1.1 人员培训
规范的置管操作，规范使用和维护导管，以及专业的护理团队是降低包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件[1]。bbin新体育优选建议开展静脉输液治疗相关培训，并对护士的静脉输液治疗理论知识和技术能力进行评价与认证，同时应组建专业的静脉通路管理（或静脉治疗或输液）团队[2-3]。
1.2 风险评估
CRT 的发生往往是多个危险因素叠加的结果。合理应用量表进行判断可能更有价值，但目前临床上并无公认的量表可以使用。需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况[3-4]。
1.2.1
YOUSHENJINGMAIXUESHUAN（deep venous thrombosis，DVT）BINGSHIHUOJIAZUSHI（DUIYUYOUBINGSHIDEHUANZHEYINGLEJIEQISHIYONGKANGNINGYAOWUDEQINGKUANGBINGZUOCHONGFENPINGGU，HAIXUZHUYIYAOWUYINQIDECHUXUEFENGXIAN）。
1.2.2
CUNZAIDAOZHIGAONINGZHUANGTAIDEMANXINGJIBING，BIRUEXINGZHONGLIU、SHENBINGZONGHEZHENG、MANXINGZUSAIXINGFEIBINGDENG。
1.2.3
GUKEDASHOUSHUDENGJINGMAIXUESHUANSHUANSAIZHENG（venous thromboembolism，VTE）GAOWEIFENGXIANSHOUSHUHUANZHE、FUHECHUANGSHANGHUANZHEJIWEIZHONGHUANZHE。
1.2.4
YIZHICUNZAININGXUEYICHANGJIYIN，RUNINGXUEYINZIⅤYICHANGHUONINGXUEMEIYUANJIYINTUBIAN。
1.2.5
HUAIYUNHUOZHEKOUFUBIYUNYAOZHE。
1.2.6
YOUDUOCIZHIRUZHONGXINJINGMAITONGLUZHUANGZHI（central venous access device，CVAD）DEBINGSHI，YOUQISHIKUNNANHUOZHESUNSHANGXINGZHIRUSHIZHE。
1.2.7
TONGSHICUNZAIQITAXUEGUANNEIZHIRUZHUANGZHI（BIRUQIBOQI）。
1.2.8
YIFASHENGQITADAOGUANXIANGGUANBINGFAZHENG，RU：DAOGUANXIANGGUANXINGGANRAN、DAOGUANDUANLIE、DAOGUANDUSAI、GAOYAZHUSHEZHIWAISHENDENG。
1.3 血管通路选择
在满足治疗需求的前提下，应选择外径最小、管腔数量最少且创伤最小的输液装置[5]。
1.4 置管血管选择
1.4.1
推荐在置管环节使用超声引导，除提高穿刺成功率、避免反复穿刺外，还可以对血管管径进行评估。血管应在自然状态下评估。应根据拟置管血管条件选择合适的导管型号，建议导管外径与置管静脉内径比值≤45%[6]。
1.4.2
与肘上穿刺部位相比，PICC 及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的 CRT 风险。恶性肿瘤患者经锁骨下和颈内静脉长期留置 CVAD 的血栓发生率没有差异[7]。经锁骨下静脉短期留置 CVAD 比经股静脉置管导致血栓的风险更低，但经颈静脉和经股静脉没有显著差异[7]。
1.4.3
ZAISIZHIZHIRU CVAD QIANHEDANGLINCHUANGYOUZHIZHENGSHI，YINGDUISHANGBEI（HUODATUI）ZHOUZHANGJINXINGCELIANGBINGJILU，YILIYUGUANCHAHEFASHENG DVT HOUDEBINGQINGPINGGUSUIFANG。CELIANGZHOUWOSHANG10 cm（HUOBINGUSHANGYUAN 15 cm）DEZHOUZHANG；PINGGUWEIZHIHEQITATEZHENG，RUAOXIANXINGHUOFEIAOXIANXINGSHUIZHONG。
1.4.4
DUIYUZAIZHIGUANQIANTIGEJIANCHAFAXIANHUANZHECUNZAISHUANGSHANGZHIBEIWEIBUDENG，DANCEZHITIZHONGZHANG，DANCEZHITI、JIANBU、XIONGBIJINGMAIXIANLUMINGXIAN，CEZHIZENGDUOSHI，JIANYIZAIZHIGUANQIANTONGGUOYINGXIANGXUEJIANCHAPINGGUHUANZHESUOGUXIAJINGMAI、WUMINGJINGMAIJISHANGQIANGJINGMAISHIFOUCUNZAIBINGBIAN，BINGJINSHENXUANZEZHIGUANWEIZHI。
1.4.5
KAOLVDAOLIUZHIDAOGUANKENENGDUIXUEGUANCHANSHENGDEYINGXIANG，JIANYISUOYOUMANXINGSHENZANGBINGHUANZHE（WULUNSHIFOUJINRUSHENBINGZHONGMOQI）ZAILIUZHIDAOGUANQIANYINGXIANGXIANGGUANZHUANYEYISHIZHENGXUNHUANZHEWEILAIXUEYETOUXIXUEGUANTONGLUGUIHUA，BINGZAICHONGFENDIQUANHENGLIBIHOUJUEDINGZHIGUANWEIZHIHEZHIGUANLEIXING。
1.5 导管尖端位置
1.5.1
所有 CVAD 的尖端都位于上腔静脉下三分之一或腔房交界处[8-9]。尖端位置异常的导管应当调整至该位置方可继续使用。
1.5.2
ZAITONGDENGTIAOJIANXIA，LILUNSHANGZHONGDENGZHANGDUDAOGUANJIANDUANWEIYUXUELIULIANGJIXUEGUANGUANQIANGGENGDADEWEIZHISHI，XUESHUANFENGXIANGENGDI。XUYAOGENGDUODEZHENGJUZONGHEPINGGUZHONGDENGZHANGDUDAOGUANJIANDUANZAIBUTONGLINCHUANGXUQIUQINGJINGXIADEZUIJIAGUANJIANWEIZHI。
1.6 预防性抗凝药物使用
既往大量随机对照试验均未证实药物在 CRT 预防中的临床价值，因此目前国际上大多数指南均不推荐以单纯预防 CRT 为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物[10-13]。目前对细分临床情境的研究是缺乏的。bbin新体育优选希望有更深入的研究，了解哪些人群更可能从预防性抗凝中获益。
需要强调的是，CRT 作为 VTE 的一种，其预防不应与患者整体 VTE 预防割裂，尤其考虑到下肢 DVT 可能比 CRT 产生更大的危害。因此对于某些血栓高危患者，尽管指南不推荐以预防 CRT 为目的而采用药物抗凝，但仍有必要针对 VTE 风险采取相应的预防措施，包括在 VTE 风险较高而出血风险较低时使用药物预防。可以使用一些成熟的 VTE 风险评估量表进行评估，例如对于恶性肿瘤化疗患者使用改良 Khorana 评分（表1）。
表1
改良 Khorana 评分
1.7 物理预防措施
在情况允许的条件下，鼓励使用非药物的措施来预防血栓，包括置入导管的肢体进行早期活动、日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼（如在病情允许情况下反复的松、握拳动作）和补充足够的水分[5]。
ZAIZUIHOU，bbinXINTIYUYOUXUANYEXIWANGLINCHUANGGONGZUORENYUANCHONGFENRENSHIDAO，XUESHUANXINGCHENGBENSHENYESHIJITIDUIZHIRUXUEGUANNEIYIWU（DAOGUAN）DEYIZHONGFANYING，QIDAITONGGUOMOUZHONGCUOSHISHIXUESHUANWANQUANBUFASHENG，JIBUXIANSHIYEWUBIYAO。XIWANGLINCHUANGGONGZUOZHEZAIGENGCHONGFENRENSHI CRT DEJICHUSHANG，DUIYUYUFANGXUESHUANYOUGENGLIXINGHEKEGUANDESIKAO。
2 诊断方面的建议
2.1 CRT 分类
WEILEBIMIANGUODUZHENDUANDAILAIDEGUODUZHILIAO，BIANYULINCHUANGSHIJIYINGYONG，YIHUANZHEDELINCHUANGBIAOXIANZUOWEIZHUYAODEFENLEIBIAOZHUN，JIANG CRT FENWEIYIXIA 4 LEI。
2.1.1
DVT：ZHIGUANCEZHITI、JINGBU、JIANBU、XIONGBUHE（HUO）YANMIANBUYOUSHUIZHONGZHENGZHUANGHUOTIZHENG，CHAOSHENGTISHI DVT，BANHUOBUBANQIANJINGMAI、TOUBEIJINGMAI（YECHENGWUMINGJINGMAI）JISHANG/XIAQIANGJINGMAIXUESHUANXINGCHENG，BANHUOBUBANSHOULEIBUWEITENGTONG、PIWENSHENGGAO、QIANBIAOJINGMAIXIANLU、JINGBUHUOZHITIYUNDONGZHANGAI、ZHITIHONGBANHUOMAMUGANDENGBIAOXIAN。
2.1.2
XUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN：YANZHIGUANXUEGUANZOUXINGFANGXIANGQUYUCHUXIANDEPIFUHONGZHONGTENGTONG，BANHUOBUBANPIWENSHENGGAO，CHATIKECHUJITIAOSUOZHUANGYINGJIE，HE（HUO）CHAOSHENGTISHIDUIYINGXUEGUANXUESHUANXINGCHENG。
2.1.3
WUZHENGZHUANGXUESHUAN：DANCHUNYINGXIANGXUEFAXIANXUESHUAN，DANHUANZHEWURENHEZHUSUZHENGZHUANGJIKEGUANTIZHENG。
2.1.4
XUESHUANXINGDAOGUANSHIGONG：YOUYUXIANWEIDANBAIQIAO、DAOGUANNEIXUESHUANXINGCHENGHUODAOGUANJIANDUANXUESHUANXINGCHENGDAOZHIDEJINGDAOGUANSHUYEBUCHANGHUOWANQUANDUSAI。
FUZHUJIANCHASHIZHENDUANDEZHONGYAOCANKAOYIJU，DANFUZHUJIANCHAYINGJIEHEHUANZHEDEZHENGZHUANGJINXINGZONGHEPANDUAN，FANDUIDANCHUNGENJUFUZHUJIANCHAJIEGUOERJINXINGDEZHENLIAO。
2.2 影像检查的建议
2.2.1
多普勒超声检查为首要检查方法[14]。但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有患者进行 CRT 的筛查[15]。
2.2.2
超声对无名静脉、腔静脉等部位的血栓观察往往不够确切，宜结合数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）或者 CT、MRI 以进一步明确诊断。CT 或 MRI 可以观察静脉通畅情况及血栓形成范围，明确对腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉和无名静脉血栓形成的诊断，同时还可发现并存的血管外压迫因素，如肿瘤、胸廓出口压迫等，对DVT 的确诊和病情的全面了解提供更多信息[16]。
2.2.3
对于以下情况，bbin新体育优选建议进一步行胸部增强 CT 等影像学检查明确病因，以辅助后续诊疗决策：① 非导管正常路径范围内的血栓，如 PICC 置管患者出现颈内静脉血栓，需通过影像学检查明确是否有导管异位，或其他病变导致血栓形成；② 血栓范围较广，例如累及锁骨下静脉近心端，需准确评估血栓范围，并明确是否由原发或继发上腔静脉狭窄所导致[17]；③ 患者症状及体征与超声检查结果不相符，需要进一步检查明确。
2.2.4
BUJIANYIDUIZHENDUANWEI CRT DEHUANZHE，WUCHABIEDIJINXINGXIONGBUZENGQIANG CT JIFEIDONGMAISANWEIZHONGJIAN（CTPA）YONGYIMINGQUESHIFOUHEBINGFEISHUANSAI。
2.2.5
CHUNIHOUXUCAIYONGQIANGNEICHULISHOUDUANCHULI，BUJIANYI CHANGGUIDUIHUANZHEXINGJINGMAIZAOYINGJIANCHA。
2.3 血液学检查的建议
2.3.1
D 二聚体是纤维蛋白原降解产物中的一种，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但 D 二聚体对 CRT 的诊断价值有限[10, 18]，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据[18]。
2.3.2
对于 CRT，由于其早期血栓量较少，D 二聚体阴性不具排除意义[18]。D 二聚体的影响因素众多，近期手术、感染、恶性肿瘤、妊娠等因素均可能导致其升高，且有研究表明高龄患者 D 二聚体的正常值范围需相应上调[19]，因而其阳性不具有诊断意义。
2.3.3
对于已诊断导管相关 DVT 的患者，建议检测 D 二聚体并随访其变化，用以辅助对病情发展的评估[20]。但由于临床证据的缺失，不对 D 二聚体在其他类型 CRT 中的价值和意义进行建议。
2.3.4
XUECHANGGUIJININGXUEGONGNENGDEJIANCHADUIYUJIBINGDEZHENDUANJIAZHIKENENGYOUXIAN，DANZAIPINGGUCHUXUEFENGXIAN、JIANCEZHILIAOXIAOGUODENGFANGMIANYOUZHEZHONGYAOYIYI。
2.3.5
JIANYIDUIYUZHENDUAN CRT BINGNIJINXINGKANGNING、RONGSHUANZHILIAODEHUANZHE，YINGJIANCHABINGSUIFANGXUECHANGGUIJININGXUEGONGNENG，YIPINGGUZHILIAODEANQUANXING，BINGWEIBUFENYAOWUXIAOGUOPINGGUTIGONGYIJU。DUIYUFEIZHUYUANHUANZHE，HUSHIYINGZHIDINGXIANGYINGDESUIFANGJIHUA，BINGJIANDUQISHISHI。
2.3.6
DUIYUHUALIAOHUANZHE，XUJINGTIHUALIAOXIANGGUANDEXUEXIAOBANJIANSHAO；DUIYUSHIYONGGANSULEIZHIPINDEHUANZHE，SUIFANGYEYOUZHUYUFAXIANGANSUXIANGGUANDEXUEXIAOBANJIANSHAO。DUIYUKOUFUHUAFALINDEHUANZHE，HULIRENYUANBIXUXIANGHUANZHEHE（HUO）QIZHANGQIZHAOHUZHEXUANCHUANJIANCENINGXUEMEIYUANSHI JIANGUOJIBIAOZHUNHUABIZHI（international normalized ratio，INR）DEZHONGYAOYIYI，BINGWEIHUANZHEZHIDINGXIANGGUANDESUIFANGJIHUA。
3 导管拔除与否的选择与时机的建议
3.1 导管拔除与否的选择原则
3.1.1
目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管[5, 11, 13]。
3.1.2
考虑到 CRT 与导管的密切关系，拔除导管最有利于血栓的完全溶解。但如若患者治疗仍然需要使用导管，拔除导管后另选部位新置入的导管会有高达 86% 的风险出现新发部位的 CRT[21]，因此对仍有使用导管需要的患者，拔除导管毫无意义。
3.1.3
如果患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗[5, 11, 22]。
3.2 拔管指征
目前公认的拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染[5, 23]。
3.2.1
导管相关血流性感染和 CRT 有着复杂的关系，它们可能同时发生，也可以互为因果。感染可能启动血栓形成机制，而已形成的血栓或纤维蛋白鞘又为微生物黏附提供了良好的平台和庇护所。因此对 CRT 患者，若有症状提示，应注意排除有无导管相关血流性感染[24]。
3.2.2
DANGHUANZHEHEBINGKANGNINGJINJI，HUOZAIGUIFANKANGNINGZHILIAOXIAZHENGZHUANGRENGCHIXUJINZHANYEXUYAOKAOLVBAGUAN。DANZAILINCHUANGSHIJIGONGZUOZHONG，ZHEIXIEQINGKUANGXIASHIFOUBAGUAN，HAIXUYAOPINGGUHUANZHEDEZHILIAODUIDAOGUANSHIYONGDEYILAICHENGDU，YIJIZHONGXINJIANLIJINGMAITONGLUDEKEXINGXING。DUIYUZANSHIXINGDEKANGNINGJINJI（LIRUHUALIAODAOZHIDEYIGUOXINGXUEXIAOBANJIANGDI），KEYICAIYONGGUANCHADEFANGSHICHULI，DAIKANGNINGJINJIXIAOSHIHOUZAIXINGKANGNING。ERDUIYUDAOGUANGAODUYILAIQIEJIANLIXINJINGMAITONGLUKUNNANDEHUANZHE，XUYAOQUANHENGBAOLIUDAOGUANDEJIAZHIHEXUESHUANDAILAIDEQITAQIANZAIFENGXIAN，ZAIMIQIEGUANCHASUIFANGDEQINGKUANGXIABAOLIUDAOGUANSHIKEYIKAOLVDE。
3.2.3
XUESHUANXINGCHENGDEFANWEIYUZHIRUDAOGUANHOUJUBUXUELIUDONGLIXUEDEGAIBIANMIQIEXIANGGUAN，SHIDE CRT JUYOUYIDINGCHENGDUDEZIXIANXING，DUIYUBAOLIUDAOGUANZHIHOUXUESHUANFANWEIJINYIBUJINZHANDEDANYOU，DUOSHUQINGKUANGXIASHIBUBIYAODE。
3.3 拔管时机
在拔管的时机选择上，多认为在接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定，从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险[23]。尽管缺乏临床证据支持这一观点，bbin新体育优选建议在导管相关的 DVT 急性期抗凝治疗 2 周后再考虑拔除导管，则更为安全。
4 不同临床表现分类 CRT 的护理流程建议
DIYIBAN《SHUYEDAOGUANXIANGGUANJINGMAIXUESHUANXINGCHENGZHONGGUOZHUANJIAGONGSHI》ZHONGYIJINGJIAOWEIXIANGXIDIXUSHULEBUTONGLINCHUANGFENLEIDAOGUANXUESHUANDECHULIYUANZE、KANGNINGZHILIAOYAOWUXUANZE、LIAOCHENGDENGNEIRONG，BENWENBUZAIZHUISHU。JIYUZHUANJIAGONGSHI，bbinXINTIYUYOUXUANDUIHULILIUCHENGJICHUYIXIAJIANYI。
4.1 DVT
4.1.1
应对所有置入血管通路装置（静脉输液导管）的患者和（或）长期照护者常规宣教 DVT 的症状和体征，包括置管侧肢体、颈部、肩部、胸部和（或）颜面部肿胀，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍等表现，并告知在出现上述表现时应进行报告[5]。
4.1.2
HULIRENYUANZAISHIYONGDAOGUANQIANHUOZAISHIYONGJIANXIEQIDEWEIHUSHI，YINGTONGGUOBINGSHIXUNWENHECHATIMINGQUEHUANZHESHIFOUCHUXIAN DVT DEZHENGZHUANGHETIZHENG。
4.1.3
DANGHUANZHECHUXIANYISI DVT DEZHENGZHUANGHETIZHENGSHI，YINGANPAIHUANZHEXINGCHAOSHENGJIANCHAYIQUEZHEN。RUOCHAOSHENGBAOGAOYINXING，YINGQINGHUIZHENHUOANPAIQITAJIANCHA，MINGQUECHAOSHENGWEISHEJIBUWEISHIFOUCUNZAIBINGBIAN。
4.1.4
HUANZHEJINGCHAOSHENGJIQITAYINGXIANGXUEJIANCHAZHENDUANDAOGUANXIANGGUANXING DVT HOU，YINGDUIHUANZHEJINXINGXUECHANGGUIHENINGXUEGONGNENGJIANCHA，LEJIEHUANZHEYIZAISHIYONGDEKANGXUEXIAOBANYAOWUJIKANGNINGYAOWUQINGKUANG，CELIANGBEIWEI，JIANCHADAOGUANDETONGCHANGXING，PINGGUDAOGUANSHIFOUYOUYIWEIHUOYIWEI，SHIFOUHEBINGGANRAN，PINGGUHUANZHEHOUXUJINGMAIZHILIAODUIDAOGUANDEYILAIXING，BINGQINGXIANGYINGKESHIHUIZHEN。
4.1.5
若导管通畅性良好且尖端位置无异常，可以继续使用[10-11]。
4.1.6
对于上肢血管通路装置继发的 DVT，通常不需要绝对制动；对于下肢血管通路装置继发的 DVT，建议在急性期制动，观察患者有无咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞症状和体征[11]。
4.1.7
JIANYIHUANZHETAIGAOHUANZHI；RUOHUANZHETONGSHIHEBINGXUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN，CANKAOXUESHUANXINGQIANJINGMAIYANJINXINGCHULI。
4.1.8
ZUNYIZHUJIYUKANGNINGZHILIAO，BINGZAIZHILIAOQIJIANGUANCHAHUANZHEYOUWUCHUXUEZHENGZHUANGHETIZHENG；GENJUSHIYONGDEBUTONGYAOWUYAOQIU，DINGQIJIANCEHUANZHESHIYANSHIXIANGGUANZHIBIAO；GUANCHAYOUWUFEISHUANSAIZHENGZHUANGHETIZHENG；KOUFUHUAFALINHUANZHEBIXUZUOHAOHUANZHEJIAOYU，DINGQIJIANCE INR；DINGQIGUANCHABINGCELIANGXUESHUANCESHANGZHIDEBEIWEIJIQITAZHENGZHUANGBIANHUA，BINGJINXINGJILU。
4.1.9
HUSHIYINGCANYUDAO DVT XINGCHENGHOUZHILIAOJIHUADEZHIDINGGUOCHENG，BINGYINGXIANGHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHESHUOMINGZHANGQIDEZHILIAOJIHUA，BINGSHEDINGSUIFANGJIHUA。
4.1.10
BUJIANYIZAIXUESHUANJIXINGQIDECHUSHIJIEDUANBAGUAN，CHUFEIYOULIJIBACHUDAOGUANDEQITAYUANYIN，LIRUHEBINGDAOGUANXIANGGUANDEXUELIUXINGGANRANHUOBUKEFUWEIDEDAOGUANJIANDUANYIWEI；MANXINGQIBACHUDAOGUANHOUYINGZAICICHAOSHENGJIANCHAPINGGUXUEGUANTONGCHANGXINGDEHUIFUZHUANGKUANG，BINGQINGXIANGGUANKESHIZHIDAOHOUXUZHILIAO。
4.1.11
WEIHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHETIGONGCHONGFENDEJIBINGXIANGGUANXINXI，BINGJIYUXINLIZHICHI。
4.2 血栓性浅静脉炎
4.2.1
XUESHUANXINGJINGMAIYANXIZHIJINGMAIXUEGUANNEIJIXINGFEIHUANONGXINGYANZHENGTONGSHIBANYOUXUESHUANXINGCHENG。LINCHUANGYIBANJIANGFASHENGZAIQIANJINGMAIDEXUESHUANXINGJINGMAIYANCHENGWEIXUESHUANXINGQIANJINGMAIYAN。ZHIRUDAOGUANDEHUANZHEZAIZHIGUANJINGMAIQUYUCHUXIANTENGTONG、PIFUSAOYANGHUOHONGBANDENGZHENGZHUANG，BANHUOBUBANCHUTONGXINGTIAOSUOZHUANGJIEJIESHI，YINGYUYICHAOSHENGJIANCHAMINGQUEZHENDUAN，BINGJINXINGQITAXIANGYINGJIANCHACHUWAIHEBINGGANRAN。
4.2.2
患者经超声及其他影像学检查明确有置管静脉的血栓形成，且血栓仅局限在置管浅静脉，未累及腋静脉及其近心端，则诊断为血栓性浅静脉炎。应对患者进行血常规和凝血检查，了解患者已在使用的抗血小板及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对装置的依赖性，并请相关科室会诊[5]。
4.2.3
RUODAOGUANTONGCHANGXINGLIANGHAOQIEJIANDUANWEIZHIWUYICHANG，KEYIJIXUSHIYONG。
4.2.4
护理人员应根据情况，从下列的措施中选择部分联合使用，以帮助患者缓解症状，这些措施包括：抬高患肢，50% 硫酸镁湿热敷，多磺酸黏多糖乳膏外涂，非甾体类抗炎药口服或外涂，地奥司明口服，各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料和软聚硅酮保湿敷料外贴，传统医学治疗[25-26]。
4.2.5
ZUNYIZHUJIYUKANGNINGZHILIAO，BINGZAIZHILIAOQIJIANGUANCHAHUANZHEYOUWUCHUXUEZHENGZHUANGHETIZHENG；GENJUSHIYONGDEBUTONGYAOWUDEYAOQIU，DINGQIJIANCEHUANZHEDESHIYANSHIXIANGGUANZHIBIAO；DINGQIGUANCHABINGCELIANGHUANCESHANGZHIZHENGZHUANGGAIBIANQINGKUANG，BINGJINXINGJILU。
4.2.6
建议在治疗早期或症状持续不缓解时复查超声，对于超声复查血栓范围有进展者应请相关科室会诊以评估是否需调整治疗方案[25, 27]。
4.2.7
指导患者适当加强置管侧肢体的功能锻炼，可有效减少其他并发症的发生[28]。但应向患者宣教不要进行过于剧烈的活动及按摩。
4.2.8
WEIHUANZHEHE（HUO）ZHANGQIZHAOHUZHETIGONGCHONGFENDEJIBINGXIANGGUANXINXI，BINGJIYUXINLIZHICHI。
4.3 无症状血栓
4.3.1
在目前缺乏明确临床证据支持情况下，不建议对无症状患者使用超声或其他影像学检查进行血栓的筛查[15]。
4.3.2
DUIYUCHAOSHENGHUOQITAYINGXIANGXUEJIANCHAYIWAIFAXIANDEXUESHUAN，YINGDUIHUANZHEJINXINGXIANGXIDEBINGSHIXUNWENHETIGEJIANCHA，RUOWEICHUXIANFUHEQITALEIBIEDELINCHUANGBIAOXIAN，ZEGUIYUWUZHENGZHUANGXUESHUAN。
4.3.3
ZAIMUQIANQUEFAMINGQUELINCHUANGZHENGJUZHICHIXIA，BUJIANYIDUIWUZHENGZHUANGXUESHUANDEHUANZHECAIQUBAOKUOKANGNINGZAINEIDEJIJIZHILIAOCUOSHI，HUOZHEBAOKUOBACHUDAOGUANZAINEIDEXIAOJICHULICUOSHI。
4.3.4
HUYUZHENDUIWUZHENGZHUANGXUESHUANJINXINGKEXUEDELINCHUANGSUIFANG，BINGKAIZHANXIANGGUANYANJIULEJIEQIYUHOU。
4.4 血栓性导管失功
导管失功定义为通过血管通路装置进行输注和抽血的能力丧失，是导致非计划性导管拔除的重要原因。引起导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘/纤维蛋白尾引起的血栓性失功和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性失功[29]。鉴于实际在导管失功时多数情况难以区分血栓性和非血栓性，故本部分给予的建议并不仅针对血栓性导管失功。
4.4.1
护士在使用导管、遵医嘱给药之前，应了解药物的性质、给药方法等。当同时输注两种或两种以上药物时，应核查药物是否存在不相容性；如果不确定相容性，应咨询药剂师。如果药物/溶液相互接触，应检查发生沉淀的风险。这些药物包括碱性药，如苯妥英钠、地西泮、更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄青霉素、亚胺培南和肝素；酸性药物，如万古霉素和肠胃外营养液；头孢曲松钠与葡萄糖酸钙；钙和磷酸盐含量增高的肠外营养液内的矿物质沉淀[30-32]。在给予三合一肠外营养溶液时，需警惕脂肪乳剂残留带来的导管堵塞风险[31]。
4.4.2
YINGANZHAOBUTONGXUEGUANTONGLUZHUANGZHIDESHIYONGYAOQIU，JINXINGZHENGQUEDECHONGGUAN/FENGGUANCAOZUO。MEICISHUYEQIANYONG 0.9% LVHUANARONGYECHONGFENDICHONGXIGUANLU，HUOGENGHUANSHUYEQI。DANGSHIYONGSHUANGQIANGHUOSANQIANGDAOGUANCHONGFENGSHIYINGDANSHOUTONGSHICAOZUO，SHISHUANGQIANGHUOSANQIANGDAOGUANDEJIANDUANKOUYALIXIANGDENG，BIMIANCHONGQIZHONGDEYIGEGUANQIANGSHIXUEYEJINRULINGYIGEGUANQIANG，DAOZHIGAIGUANQIANGDUGUANDEFASHENG。JIYUWUZHENJIETOU（JIFUYA、ZHENGYAJIHENGYA）DELEIXING，YINGYONGZHENGQUEDESHUNXUJINXINGDAOGUANJIABIHEFENLIZHUSHEQI，YIJIANSHAOXUEYEHUILIUDAODAOGUANQIANGNEIDEXUELIANG。
4.4.3
ZHONGSHIZAISHUZHUXUEYEZHIPINHUOJINGDAOGUANCHOUQUXUEYEBIAOBENHOUCHONGGUANCAOZUOBUDANGDAOZHIDEDAOGUANDUSAIFENGXIAN。
4.4.4
识别导管失功的表现，包括：无法抽回血或血液回流缓慢；输液速度变缓慢；推注有明显阻力或无法输液；电子静脉输液泵频繁堵管报警；在输液部位发生内渗/外渗或肿胀/渗漏[31, 33]。
4.4.5
DUIYUYISIDAOGUANSHIGONGDEHUANZHE，YINGYONG 0.9% LVHUANARONGYEJINXINGPINGGU，CHONGXIMEIGEGUANQIANGBINGCHANGSHICONGMEIGEDAOGUANQIANGCHOUXIHUIXUE，QUEDINGCHONGXIHECHOUXIDERONGYICHENGDU，CONGERQUEDINGDAOGUANBISAIDELEIXING（JIBUFENBISAIHUOWANQUANBISAI）。
4.4.6
如果抽吸没有血液回流，可以轻轻地注入少量生理盐水。如果抽吸没有血液回流但冲管通畅，可以考虑使用 1 mL 或 3 mL 注射器回抽吸出血液。型号较小的注射器在抽血时施加负压可能增加成功概率。但使用 1 mL 或 3 mL 注射器冲洗会产生高压，所以不能应用于常规冲封管[34]。
4.4.7
评估可能造成导管堵塞的原因[5, 34]：① 检查是否存在外部机械原因，诸如导管部位缝合过紧、导管扭曲/夹紧、过滤器或无菌接头堵塞等。② 根据药物或溶液的类型、观察导管或输液装置中是否有肉眼可见的沉淀物、既往输液速度和冲洗频率，判断是否与药物沉积有关。③ 根据导管或附加装置中肉眼可见的血液、是否近期使用导管抽血等，判断是否出现血栓性堵塞。④ 必要时应通过影像学检查、DSA 造影评估是否有夹闭综合征或 CVAD 异位，DSA 造影对于导管尖端血栓和纤维蛋白鞘有着重要的诊断意义[35]。
4.4.8
对于出现堵塞的导管，需及时采取措施处理；不可因为一个内腔通畅，就对堵塞的另一管腔不予处理[5]。
4.4.9
对于血栓性导管失功，或无法确定原因的导管失功，可以先按血栓性导管失功的方式处理进行溶栓。通过及时给予血栓溶解药物，恢复静脉通路装置的通畅性[34]。
4.4.10
SHIYONGDANGEZHUSHEQIHUOSANTONGXUANSAIFAJIANGXUESHUANRONGJIEJIZHURUDAOBISAIDEQIANGNEI。ZHUSHEQIRONGJIBUYINGXIAOYU 10 mL。RUGUOKENENG，YINGZANSHITINGZHISUOYOUSHUZHU（TEBIESHIRUGUOZHILIAOKEYIDEXIANWEIDANBAIQIAO），SHIRONGSHUANJIZUIDACHENGDUHEDAOGUANNEIWAIBIAOMIANDEXUESHUAN/XIANWEIDANBAIJIECHU，YIBIANJINXINGZUIJIARONGSHUAN。RANGRONGSHUANJITINGLIU 30～120 min，YEKEGENJUQINGKUANGJIANGTINGLIUSHIJIANYANZHANGZHI 24～72 h。
4.4.11
对于部分和完全闭塞的导管，可使用负压方法。实现负压有两种技术，但均应首先要确保含有血栓溶解剂的注射器保持在直立或排尽空气，以防止空气进入导管，引起空气栓塞。① 单注射器技术：使用单个 10 mL 注射器，直接连接到闭塞的 CVAD 管腔（图1a）。将注射器直立，空气上升到注射器上部，抽吸的血栓溶解剂保留在注射器底部，通过真空作用，使血栓溶解剂被“吸入”到导管腔内。可以缓慢多次地抽拉针栓，停留一定时间后，回抽出管腔内的溶栓剂，如仍无回血，重复上述步骤，直到可回抽回血。② 三通接头连接旋转技术：将三通接头一端连接到封闭的 CVAD 管腔，另外两个端口连接空的无菌 10 mL 以上注射器和 10 mL 带有溶栓剂的注射器（图1b）。将空注射器的针栓拉回以产生真空，然后将三通旋塞阀旋转关闭空注射器与导管的连接，打开溶栓注射器，使之与导管相通，通过负压作用使药物被“吸”入导管。保留药物一段时间再回抽，如仍无回血，重复上述步骤，直到可回抽回血。
图1
示实现负压的两种技术
a：SHIYONGDANGE 10 mL ZHUSHERONGSHUANJIZHIJIEDIZHURONGSHUANJI，QUEBAOHANYOURONGSHUANJIDEZHUSHEQIBAOCHIZHILIWEIZHI，YIFANGZHIKONGQIJINRUDAOGUANHEXUEGUAN；b：LIANJIEDAOFENGBIDE CVAD GUANQIANGDESANTONGXUANSAI，LINGWAILIANGGEDUANKOULIANJIEKONGDEWUJUN 10 mL YISHANGZHUSHEQIHE 10 mL DAIYOURONGSHUANJIDEZHUSHEQI
4.4.12
DANGTUIZHURONGSHUANHUOQINGCHUJI（RU 70% YICHUNDENGCHULIYAOWUXINGDUGUANDERONGJI）SHI，QIEWUDUIDUSAIDEZHONGXINXUEGUANTONGLUZHUANGZHIYONGLIGUOMENG，YIBIMIANZAOCHENGDUIDAOGUANDESUNSHANG。YINGCAIYONGFUYAJISHUJIANGDIDAOGUANSUNHUAIDEFENGXIAN，BINGXIAOCHUQIANGNEICANLIUYETI，SHIDEQINGCHUJINENGYOUGENGDUOJIHUICHONGFENJIECHUDUSAIWUZHI。
4.4.13
DAOGUANFUTONGHOU、CHONGXIGUANQIANGQIANYINGCHOUXIDAOGUANQIANGNEIRONGJIEWUBINGDIUQI。
4.4.14
RUGUOSHIYONGYAOWUSHOUDUANBUNENGHUIFUDAOGUANTONGCHANG，KEKAOLVQITACUOSHI，RUZHUANZHENDAOXUEGUANWAIKEHUOJIERUFANGSHEKEDENGJUYOUQIANGNEICAOZUOJISHUDEKESHI，JINXINGJINYIBUCHULI。
4.4.15
对于无法恢复功能的失功导管，应尽早拔除[5]。
ZHONGYAOSHENGMING
LIYICHONGTUSHENGMING：BENWENQUANTIZUOZHEYUEDUBINGLIJIELE《ZHONGGUOPUWAIJICHUYULINCHUANGZAZHI》DEZHENGCESHENGMING，bbinXINTIYUYOUXUANMEIYOUXIANGHUJINGZHENGDELIYI。
ZUOZHEGONGXIANSHENGMING：FUQINING、WUZHOUPENG、SUNWENYAN、ZHUYUEFENG、HEPEIYI、QILIXINGHECHENGFANGZHUANXIEWENZHANGBINGCANYUTAOLUN；ZHAOJICHUNHEZHAOYUZHIDAOXIUGAI。
